申込者氏名（必須）	連絡・変更は申込者が中心となります。 秘密に供養を希望される方は、名前だけでも構いません。 （例：ともこ・山田）
申込者ふりがな
申込者生年月日	（例：昭和44年3月25日）
相手氏名	（無記入でも構いません）
相手ふりがな	（　〃　）
相手生年月日	（　〃　）
連絡方法	連絡可能な項目にチェックしてください（複数可能） 郵送連絡　　メール連絡 電話連絡　　連絡一切不可
〒番号
都道府県（必須）	東京都 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 外国 東京都
住所
メールアドレス	(確認) フリーメールでも構いません。携帯アドレスの場合、拒否設定されている場合があります。一週間すぎても連絡がない場合はお電話にてお問い合わせください。
携帯・電話番号	連絡一切不可の方以外は、ご記入ください。 （メールアドレスが返信される場合など重要な連絡をする場合があります）
供養の種類（必須）	供養の種類 永代供養（戒名・位牌造立） 戒名供養（戒名） 読経供養 永代供養１霊35,000円／２霊50,000円／３霊65,000円 戒名供養１霊20,000円／２霊30,000円／３霊40,000円 読経供養１霊10,000円／２霊20,000円／３霊30,000円
霊数（必須）	霊数 １霊 ２霊 ３霊 ４霊 ５霊 ６霊 ７霊 ８霊 ９霊 １０霊 １１霊 １２霊 １３霊 １４霊 １５霊 相手が違う場合は、別々に申し込みください。
没年月日	（例：平成24年1月3日、平成10年夏ごろ 複数の場合は、古い順に。 わからない場合は、無記入で構いません）
希望する戒名の文字	（例：心・空・愛・真・優など）
送金方法（必須）	送金方法 銀行送金 郵便振替 現金書留 スマートピット（コンビニ） 持参する
送金回数（必須）	分割回数 １回 ２回 ３回 ５回 １０回
スマートピットご利用の方のみ選択	スマートピット利用選択 スマートピット番号がある 番号がないので一時発行を申し込む
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