広徳寺水子供養申し込みフォーム

申込者氏名（必須）
連絡・変更は申込者が中心となります。
秘密に供養を希望される方は、名前だけでも構いません。
（例：ともこ・山田）
ふりがな
生年月日
（例：昭和44年3月25日）
相手氏名
（無記入でも構いません）
相手ふりがな
（無記入でも構いません）
連絡方法（複数可能） 連絡可能な方法にチェックください。
郵送連絡
メール連絡
電話連絡
連絡一切不可
〒番号 〒143-0025
住所
メール・電話・不可の方は
都道府県のみご記入ください。
メールアドレス（メール連絡可能の方）
(確認)
フリーメールでも構いません。携帯アドレスの場合、拒否設定されている場合があります。一週間すぎても連絡がない場合はお電話にてお問い合わせください。
携帯・電話番号（必須）
連絡一切不可の方以外は、ご記入ください。
（メールアドレスが返信される場合など重要な連絡をする場合があります）
供養の種類
永代供養１霊35,000円／２霊50,000円／３霊65,000円
戒名供養１霊20,000円／２霊30,000円／３霊40,000円
霊数（必須）
相手が違う場合は、別々に申し込みください。
没年月日
複数の場合は古い順に記入
（例：平成24年1月3日、平成10年夏ごろ
わからない場合は、無記入で構いません）
希望する戒名の文字
（例：心・空・愛・真・優など）
送金方法（必須）
分割回数（必須）
スマートピット（コンビニ決済）は１回払いのみです。
分割方法や送金方法など希望の方は備考欄にご記入ください。
行事案内
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